助长药物辅助治疗污名的神话

“用一种瘾”代替另一种瘾:迷思

在MAT的早期，不知情的政策制定者和公民延续了美沙酮维持项目只是用另一种成瘾取代一种成瘾的神话。几十年后，纽约市市长鲁迪·朱利安尼试图关闭美沙酮维护项目在公立医院和城市监狱市长坚持认为，这种药物对上瘾的人来说是一种依赖。即使研究显示了积极的结果——包括犯罪率和注射毒品引起的疾病的降低——以及来自国家卫生研究院的专家建议扩大美沙酮维持项目，朱利安尼和他的团队仍然坚持美沙酮是“一种用来奴役人们的化学物质”的信念。又过了20年，在美国持续不断的阿片类药物危机中，唐纳德·特朗普总统的卫生与公众服务部部长汤姆·普莱斯(Tom Price)在纽约州的一个消防站重复了这句熟悉的重复西弗吉尼亚州查尔斯顿．普莱斯告诉州里的急救人员2016年药物过量死亡率最高，“如果我们只是用一种阿片类药物替代另一种阿片类药物，我们并没有改变太多。人们需要被治愈，这样他们才能成为对社会有贡献的成员，实现他们的梦想。”但并非所有人都同意。2016年7月22日，前总统奥巴马签署了《全面戒毒康复法案》(CARA)。该法案授权医师助理和执业护士在完成所需的培训并在美国缉毒局和物质滥用与精神健康服务管理局(SAMHSA)注册后，开具丁丙诺啡(另一种治疗阿片类药物使用障碍的药物)。在线下载188bet然后在2016年12月，作为奥巴马政府《21世纪治愈法案》的一部分，为阿片类药物流行划拨了10亿美元。的州阿片类药物反应赠款由《治愈法案》资助的，要求“fda批准的药物辅助治疗(MAT)应提供给那些被诊断为OUD的患者。”自2017年10月特朗普宣布阿片类药物危机为公共卫生紧急事件以来，美国卫生与公众服务部已经发放了超过20亿美元的拨款来解决这一问题。2018年1月接替普赖斯的现任卫生与公众服务部部长亚历克斯·阿扎尔(Alex Azar)在一份声明中表示CNBC的采访，“这不是一个道德问题。”阿扎尔解释说，许多阿片类药物成瘾的案例都是从合法的阿片类药物开始的，他接着说:“我们必须消除(美沙酮和丁丙诺啡等阿片类药物)的耻辱，因为有循证的、基于科学的治疗方法，它们确实有效。”

用科学的方法治疗阿片类药物成瘾:现实

“我们的目标一直是减少或消除非法阿片类药物和其他非法药物的使用，以及有问题的处方药使用。”这句话从治疗改进方案(TIP由美国药物滥用和精神健康服务管理局出版，挑战了“替代”的神话。在线下载188betMAT的目标是减少伤害和稳定那些没有阿片类药物就无法正常工作的患者。通过监督MAT项目，这些人可以成为社会的功能性成员，能够为自己的福祉做出健康的决定。美国国家药物滥用研究所、疾病控制和预防中心以及世界卫生组织都承认药物辅助治疗是阿片类药物成瘾治疗的“金标准”，2018年9月，卫生部长杰罗姆·m·亚当斯(Jerome M. Adams)发布了一份报告，呼吁将获得fda批准的药物以及行为干预和支持团体作为治疗的组成部分。的卫生局局长的报告承认一个不可否认的事实。“不幸的是，耻辱使许多患者和他们的家人不敢谈论他们的挣扎，也不敢寻求帮助。作为一个社会，我们看待和处理阿片类药物使用障碍的方式必须改变——个人生活和我们国家的健康取决于它，”他在序言中写道。为了消除MAT仅仅是一种成瘾替代另一种成瘾的观点，专家们解释了这些药物的工作原理。美沙酮、丁丙诺啡和纳曲酮都可以用来治疗阿片类药物成瘾，但它们的作用方式不同。

阿片类激动剂:美沙酮和丁丙诺啡

FDA已经批准了两种用于治疗阿片类药物使用障碍的阿片类激动剂药物，并要求这两种药物——以及第三种选择纳曲酮——都必须提供给患者。FDA还建议，只要患者完全康复，就应继续使用这些药物中的任何一种进行治疗。

美沙酮

阿片受体激动剂，包括美沙酮，激活大脑中的阿片受体。这意味着美沙酮就像海洛因和处方阿片类药物一样有效，但是它长效属性减少渴望，缓解戒断症状，但不会产生快感。这种无戒断、无欣快的状态让患者通过欺骗依赖阿片类药物的大脑，使其相信自己已经收到了预期剂量的海洛因或处方阿片类药物，从而使其正常工作。

丁丙诺啡

丁丙诺啡被归类为部分阿片类激动剂，具有激动(激活)和拮抗(阻断)作用。和美沙酮一样，丁丙诺啡会激活阿片类受体，但当它与人的阿片类受体结合时，其激活程度较低。与此同时，它会阻止其他阿片类药物，如海洛因或吗啡，附着在受体上。这限制了他们产生愉悦感的能力。因此，脱离戒断症状的自由和缺乏高剂量减少了成瘾特征的强迫性寻求药物行为。此外，丁丙诺啡有天花板效应，这使得它不太可能引起呼吸抑制和其他与阿片类激动剂相关的副作用。美沙酮和丁丙诺啡有滥用的可能，但在医疗监督下使用时，这些药物在治疗阿片类药物成瘾方面通常是安全和有效的。此外，SAMHSA要求所有药物辅助治疗项目包括行为疗法和支持项目，以及定期药物测试。

先进康复系统的凯文·旺德勒博士谈到了美沙酮的有效性，以及这种188金宝搏菠菜药物如何帮助人们克服阿片类药物成瘾。

阿片类拮抗剂:纳洛酮和纳曲酮

纳洛酮和纳曲酮是阿片类拮抗剂，这意味着它们不会激活阿片类受体。它们与受体结合，阻断阿片类药物的作用。

烯丙羟吗啡酮

纳洛酮可以立即逆转阿片类药物过量的影响。如果病人有滥用丁丙诺啡的危险，医生有时会给病人开纳洛酮和丁丙诺啡的处方。Suboxone, Zubsolv和Bunavail都含有丁丙诺啡和纳洛酮的组合。因为在一段时间的治疗后，当一个人的耐受性较低时，过量的风险更大，纳洛酮的鼻腔喷雾剂配方纳洛酮是药物辅助治疗的必要成分。但纳洛酮也面临着来自政策制定者和执法部门的反对，他们认为这种药物是不负责任的瘾君子的一种昂贵的、不值得的放纵。在俄亥俄州，治安官理查德·琼斯告诉《赫芬顿邮报》，纳洛酮的品牌名称纳洛酮使人上瘾。

“这种纳洛酮，它能做的就是挽救人们的生命。”

在缅因州，州长保罗·勒佩奇(Paul LePage)对名为“D-Money、Smoothie和Shifty”的毒贩发表的有争议的言论在2016年成为头条新闻，他否决了一项增加获得纳洛酮的法案。拉佩奇在他的否决信中写道:“制造一种情况，让瘾君子一手拿着海洛因针，另一只手注射纳洛酮，产生一种使用海洛因的正常和安全感，这只会使成瘾的循环持续下去。”

环丙甲羟二羟吗啡酮

纳曲酮也可用于治疗酒精使用障碍，也可用于治疗阿片类药物依赖。它不成瘾性强，还能抑制阿片类药物和酒精的欣快效果。纳曲酮的品牌名称是Vivitrol，它不像丁丙诺啡和美沙酮那样受到严格的监管，任何有执照的医生都可以不受限制地为这种药物撰写处方。

来自外界的污名

对医学新发现的抵制，认为美沙酮诊所会给社区带来犯罪的错误信念，以及对当前公共政策的毫无疑问的接受，都导致了药物辅助治疗的耻辱。

一个自相矛盾的医疗职业

1967年，洛克菲勒大学(The Rockefeller University)教授、代谢科学家文森特·多尔(Vincent Dole)博士与玛丽·尼斯沃特(Marie Nyswander)博士发表了一篇文章，认为成瘾是新陈代谢的一种改变——一种生物紊乱，就像糖尿病一样，会对药物产生反应。在Dole和Nyswander的论文发表后的几年里，技术和医学的进步让研究人员和临床医生对药物使用障碍有了新的认识。大脑成像技术，如MRI和PET扫描，使研究人员能够观察大脑对药物的反应。2007年发表在杂志上的一篇文章科学与实践视角定义了五种脑成像类型。“迄今为止的研究结果已经坚定地证实，药物成瘾是一种大脑疾病，会导致许多领域的重要紊乱，包括影响奖励和188bet官方网站认知的通路，”作者说。尽管如此，许多医学界人士反对将成瘾视为一种疾病。反对者指出，华盛顿大学医学院(Washington University School of Medicine)的李·罗宾斯(Lee Robins)博士在上世纪70年代对越战老兵进行了一项有影响力的研究。罗宾斯博士是受时任尼克松总统的药物滥用预防特别行动办公室(Special Action Office on Drug Abuse Prevention)主任杰罗姆·贾菲(Jerome Jaffe)博士的邀请，研究在越南战场上对鸦片类药物产生依赖的美国士兵的海洛因成瘾问题。研究显示，从越南返回的海洛因成瘾士兵在没有任何形式的治疗的情况下停止了吸毒。这些发现支持了成瘾的生物-心理-社会模型，该模型将成瘾归因于生物、心理和社会因素的结合。在这种情况下，罗宾斯和她的团队将行为的改变归因于士兵所处的环境。生物心理社会模型的拥护者声称成瘾即疾病模型是“简化主义者”——这意味着支持疾病理论的医生和科学家从本质上把成瘾的复杂问题简化为“只是各部分的总和”。他们说，疾病模型过于依赖成瘾行为和生物因素之间的关系，因为它试图确定成瘾的单一原因。 But supporters of medication-assisted treatment don’t recommend MAT as an alternative to other treatment models. They understand that medication, like detox and inpatient programming, is only part of a full continuum of care and endorse the use of methadone, buprenorphine and naltrexone as supplementary to other treatment methods. SAMHSA’s TIP 43 cites Dole and Nyswander in its guidelines, which state that opioid addiction can be treated with medication when treatment “includes comprehensive services, such as psychosocial counseling, treatment for co-occurring disorders, medical services, vocational rehabilitation services, and case management services.” When asked about his work with the Illinois Drug Abuse Advisory Council in Chicago, Jaffe, who’d defended Dr. Robins’ veteran study despite its surprising results, explained that by stripping preconceived notions about a one-size-fits-all approach to treatment, he and his team changed people’s lives. Jaffe had committed to the advisory council after realizing the city wasn’t providing decent, ethical drug and alcohol treatment. “We innovated, we did some unprecedented things, we did not see a sharp distinction between methadone and therapeutic communities and detoxification. And because it was not a major battle in my mind, it was not a major battle in the mind of any of the staff who worked for me,” Jaffe said in a 1999采访发表在《成瘾》杂志上．“那些在一种情况下无法成功的人，他们会尝试另一种情况。”

政府和公共政策对MAT的影响观点

随着1914年《哈里森法案》的通过，美国政府开始陷入毫无根据的吸毒种族化。在对黑人、墨西哥和中国男子在鸦片和可卡因的影响下犯下毒品暴行的恐惧中通过的《哈里森法案》(Harrison Act)包括一项条款，允许医生“仅在其专业执业过程中”开鸦片药。但在1925年，查尔斯·林德医生因给药物依赖患者开处方而被捕。最高法院很快推翻了他的判决，称联邦政府无权控制各州的医疗实践。法院说，哈里森法案没有提及成瘾的人，“他们(吸毒成瘾的人)是患病的，是这种治疗的合适对象....”但这并没有阻止联邦政府对吸毒和吸毒成瘾问题采取惩罚性措施，这种措施的目标是穷人和被剥夺公民权的人。将吸毒作为一种犯罪行为的叙述“黑人恶魔”“中国佬”逐渐进入了美国人的心理，尽管有证据表明当时黑人的吸毒水平低于白人，但歧视依然存在。自然地，围绕着这一令人痛骂的成瘾特征的耻辱与它的治疗密不可分。当前的政治气候允许成瘾专家利用几十年的研究来证明药物辅助治疗的价值，深入美国人民，但他们仍然面临许多障碍，包括资金、监管障碍和适当的教育和培训。知名社会和政治人物已表示支持MAT和对高危人群的早期干预，以及预防和治疗宣传运动。克里斯·克里斯蒂(Chris Christie)、杰布·布什(Jeb Bush)和卡莉·菲奥莉娜(Carly Fiorina)都分享了他们与成瘾有关的个人经历，试图消除与药物依赖和MAT相关的污名。2018年10月，特朗普总统签署了《支持患者和社区法案》，该法案将取消对美沙酮和丁丙诺啡等药物的处方者的限制。这项法案的通过被支持者视为进步，但他们呼吁更多。

邻避:社区对dtc的抵抗

发表在《酒精与毒品研究杂志》上的一项研究回顾了巴尔的摩商业企业和毒品治疗中心周围的犯罪统计数据。彭博公共卫生学院心理健康系的Debra Furr-Holden领导的这项研究发现，暴力犯罪发生在卖酒店和街角商店附近的频率比发生在戒毒中心附近的频率高。在线下载188bet一些人担心毒品治疗中心会给他们的社区带来更多的犯罪——这种担心导致了被称为邻避的反对，或“不要在我的后院”。然而，事实是MAT能够帮助人们控制他们的药物使用，保持治疗并避免复发，这在许多这样的社区减少了伤害。当纽约阿默斯特(Amherst)的居民得知一个阿片类药物治疗项目在他们的社区开放时，他们主要的抱怨是缺乏透明度。治疗项目的发起人意识到，要想在他们的社区里消除这种污名，最好的办法就是公开、诚实地与阿默斯特的人们沟通，向他们保证，这个项目将受到严格的监管，并向他们提供事实，以取代对未知的恐惧。伊利县卫生专员盖尔·伯斯坦博士在戒毒治疗论坛上说:“人们对在这些地方寻求治疗的人的类型有很多看法，但我们真的需要打破偏见，我们真的需要战胜偏见，而这些类型的限制只会助长这些偏见和对慢性病患者的歧视态度。”

康复社区内部的污名

因为康复社区还没有完全接受MAT患者，服用丁丙诺啡或美沙酮维持治疗的人还没有从同伴的支持中获益。研究表明，药物辅助治疗显著降低了阿片类药物依赖者的复发率。《新英格兰医学杂志》2016年的一项研究发现，服用缓释纳曲酮(Vivitrol)的参与者“比接受常规治疗的参与者有更长的复发中位时间”。在这种情况下，通常的治疗包括简短的咨询和社区项目。这是值得注意的，因为更少的复发意味着更少的过量。更少的过量服药意味着更少的死亡。那么，为什么在那些可能有一天将自己的康复和生命归功于药物辅助治疗的人当中，会有这样的耻辱呢?

12步计划污名化MAT

阿片类激动剂治疗和其他药物辅助治疗酒精和其他药物依赖仍然被12步社区的许多人拒绝，他们认为戒酒是唯一真正的康复途径。匿名戒酒会(AA)的官方文本《大书》提到了只有更高的力量才能治愈的性格缺陷和道德失败。尽管该组织自1935年成立以来不断发展，但许多匿名戒酒会成员仍然坚持这些信念。这种性格缺陷或道德缺失的观念导致了对成瘾的污名化，随后，药物辅助治疗也被污名化，认为它是一种使一个人有物质使用障碍的方式。

美沙酮诊所“有损人格”

耻辱可能是一种自我实现的预言，因为面临歧视的人往往会变得自卑，从而阻碍他们戒酒和保持清醒的努力。病人在药房排队时不能匿名，美沙酮诊所像监狱一样的氛围，以及感觉医生不关心他们，这些都让他们望而却步。“他们对待我们就像对待垃圾一样，”正在接受海洛因成瘾治疗的迪安娜对NPR《All Things Considered》的记者说。“我们不是因为我们是坏人才这样的，你知道。”解决这种内化的耻辱感是帮助人们康复的关键组成部分。“这些客户在社会上很脆弱，不太稳定，”天主教人类服务中心的拉里·lcross说农村监控．“但综合护理有助于解决这些问题。最后，通常“不赴约”的人群出现了。他们的治疗是成功的，他们可以重返工作岗位，与家人团聚。”

结束耻辱:尊重和同情地对待病人

结束成瘾耻辱的呼声已经响亮而明确，MAT也加入了对话。纽曼医生是一个极具同情心的人，他亲眼目睹了阿片类药物成瘾的毁灭性影响。当被问及将海洛因成瘾与糖尿病等同是否合理时，纽曼援引了希波克拉底誓言(hippocrates Oath)，该誓言敦促医生以同情和理解的态度对待所有患者。“我们医学界会拒绝那些因暴饮暴食而肥胖的心脏病患者吗?”或者吸烟的癌症患者?我们当然可以不赞成这些行为，但在一个先进的社会里，我们不会通过拒绝对他们自己带来的疾病进行有效治疗来惩罚他们。”

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