阿片类药物和慢性疼痛:
关于风险和救济的争论

简介

天气好的时候，萨曼莎·卡特(Samantha Carter)几乎可以抵挡住发生在手臂、腿、手和脚上的灼烧感。她在家教育她的女儿，并在博客上记录她的生活，以激励那些每天与痛苦作斗争的人。她尽量享受与家人在一起的时光。她努力过正常人的生活。

心情不好的时候，卡特下不了床。她试图用加热垫、Biofreeze和压缩手套来麻痹纤维肌痛引起的持续疼痛。当疼痛发作时，她的目标是尽可能地舒适。救援不现实。

“我试过很多不同的方法，”卡特告诉DrugRehab.com。“有一段时间，我会定期做按摩。我做了三四轮物理治疗。我做过很多冷热疗法。我用过精油。我用过生物冷冻和随机手镯。凡是我能弄到的合法安全的东西，我都试过了。”

16年来，医生拒绝开阿片类药物，比如维柯丁洛洛他布或羟考酮等长效镇痛药。她在大型手术或检查后接受了阿片类药物，但处方持续不到一周。

卡特拒绝依靠酒精或非法药物来缓解痛苦。她花了好几个小时研究自己的健康状况。她钻研研究以寻求答案。她得出的结论是阿片类药物是她最好的选择。

卡特说:“我研究得越多，我就越觉得自己在过去七年里受到了不人道的对待。”“我是一个成年人。我没有吸毒史。我没有滥用药物的历史。我从未尝试过任何消遣性药物。我不怎么喝酒。我有一个稳定的家。没有明显的(上瘾)风险因素。”

和许多生活在痛苦中的人一样，卡特认为阿片类药物可能是唯一能帮助她缓解痛苦的药物。她没有别的选择了。但这些药物越来越难以获得。

我调查得越多，就越觉得自己在过去七年里受到了不人道的对待。我是一个成年人。我没有吸毒史。我没有滥用药物的历史。

增加的比例处方药物成瘾188bet官方网站阿片类药物过量死亡给医生带来压力，迫使他们减少阿片类药物的处方。新的指南敦促医生在开慢性疼痛药物处方时要谨慎。

2016年的一项调查《华盛顿邮报》和凯撒家庭基金会对长期处方阿片类药物使用者的调查发现，三分之二的参与者担心，对抗阿片类药物成瘾的努力将使患有慢性疼痛的人更难获得药物。

对阿片类药物处方者发出的警告与上世纪90年代医生被告知的情况相反。态度和观点的改变让像卡特这样的人觉得自己好像被遗忘了。超过2500万人每天都在经历疼痛，根据美国国立卫生研究院的最新数据．

在接受凯萨家庭基金会调查的慢性疼痛患者中，约57%的人表示，处方阿片类药物提高了他们的生活质量。但16%的人表示，药物使他们的生活质量变差了。三分之一的人报告对阿片类药物有身体依赖或上瘾。

这些不同的经历为支持和反对使用阿片类药物治疗慢性疼痛提供了例证。

关于安全性和有效性的混杂信息

在整个20世纪90年代，疼痛管理倡导者和制药公司公开支持增加阿片类药物的获取。一些倡导者声称，长期使用阿片类药物是安全的，成瘾的风险被夸大了。

联邦政府鼓励医生检查疼痛并给予适当的治疗。一些组织称疼痛为第五个生命体征。

许多安全声明都是基于错误的科学。随着获取阿片类药物途径的增加，成千上万的人对阿片类药物上瘾。吸毒过量致死人数激增。2012年发表在《国际药物政策杂志》(International Journal on Drug Policy)上的一项研究显示，获得处方阿片类药物也促进了海洛因使用的增加。

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“对于大多数类型的慢性疼痛，阿片类药物是不合适的，”克里斯·约翰逊医生告诉DrugRehab.com。“没有研究表明阿片类药物对长期治疗背痛、纤维肌痛、头痛或关节炎有效。这一直都是事实。”

图片:克里斯·约翰逊博士

Johnson任职于负责任阿片类药物处方医生委员会和Steve Rummler HOPE网络。这两个非营利组织都倡导谨慎和负责任的阿片类药物处方做法，以减少阿片类药物相关死亡的流行。

这些组织已经游说国会、食品和药物管理局、疾病控制和预防中心以及其他主要的卫生组织。

约翰逊说:“疾病预防控制中心、美国医学会和所有这些伟大的医疗机构应该站出来说，由于慢性阿片类药物治疗的危害有明确的证据，而且对大多数慢性疼痛疾病缺乏任何被证实的益处，这些药物不应该再用于这些疾病。”

2015年，由医疗保健研究与质量机构资助的一项研究搜索了持续三个月以上的阿片类药物治疗研究。研究人员的结论是，证据“不足以确定长期阿片类药物治疗对改善慢性疼痛和功能的有效性”。

当CDC在2016年宣布阿片类药物处方的新指南时，该机构报告称，没有一项持续至少一年的研究衡量阿片类药物在改善疼痛、功能或生活质量方面的有效性。尽管没有有效证据，该机构还是发布了用阿片类药物治疗慢性疼痛的指南。

美国疾病控制与预防中心建议，在用尽所有其他方法后，开阿片类药物处方。该机构表示，医生应该密切监测患者，使用最低有效剂量，并将阿片类药物治疗与其他疗法结合起来。

生活在没有阿片类药物的痛苦中

几十年来，许多医生开阿片类药物的处方都很宽松。但卡特的医生很谨慎。她在痛苦中生活了16年，从来没有医生给她开过阿片类药物来长期缓解疼痛。

13岁时，医生告诉她，她患有一种叫做反射交感神经营养不良的疾病，也被称为复杂区域疼痛综合征。这种情况通常发生在神经损伤后，但卡特说没有任何事件导致她的这种情况。RSD会导致她身体不同部位的灼烧感，感觉像是被晒伤了。它还会导致肿胀、关节僵硬和肌肉痉挛。

卡特十几岁的时候，医生对是否给他开阿片类药物犹豫不决。当她在田纳西州长大时，非法吸毒是一个主要问题。他们不想给青少年注射强力麻醉剂。最后，医生给她开了一种短期剂量的阿片类药物——她不记得是哪一种了——来帮助她入睡。她只在晚上服药。

“我一直坚持严格的养生法，”卡特说。“它们从未在适应症外使用或类似的东西。从来没有任何晕头晕脑、兴奋或类似的感觉。”

三个月后，阿片类药物被一种叫做阿米替林的抗抑郁药取代，阿米替林有时被用来治疗神经疼痛。这种药的一个副作用是嗜睡，这有助于卡特入睡。这是为数不多的缓解她疼痛的药物之一，但疼痛从未完全消失。

她接受了大约六周的物理治疗和心理治疗，但当她的疼痛没有改善时，她离开了这两种治疗。她尝试了各种非阿片类药物，但阿米替林是唯一有效果的。

21岁时，卡特被诊断出患有纤维肌痛。她还被诊断患有阴道、膀胱和腹股沟疾病。对于这些情况，物理治疗提供了一些缓解。但是，痛苦又一次没有完全消失。

卡特说:“我的医生正在尝试治疗很多不同类型的疼痛。”“在整个过程中，能够获得止痛药是一场巨大的斗争。这是他们抵制的东西，因为他们想排除一切可能的可能性。”

卡特的经历是慢性疼痛中医患互动研究的代表。

2007年发表在《疼痛医学》(Pain Medicine)杂志上的一篇关于医患互动研究的综述发现，患有慢性疼痛的人希望被理解。他们希望医生能感觉到他们的疼痛是合理的。根据这份综述，医生更可能专注于诊断和治疗疾病，而不是解决生活质量问题。

约翰逊说，医生必须认识到病人处于痛苦之中，任何表达痛苦的方式都是不合理的。

约翰逊说:“你不想陷入关于哪种疼痛合法或不合法的争论中。”“如果一个人感到痛苦，这是合理的。问题是，它是否还适用于阿片类药物?”

医生的角度来看

从理论上讲，遵守处方指南似乎很简单。实际上，决定是否告诉处于疼痛中的患者，他们不能服用可能提供暂时缓解的药物是很困难的。

杰·巴鲁克(Jay Baruch)博士在为STAT撰写的文章中描述了他在试图确定一个严重龋齿的病人是否患有龋齿时所感受到的精神痛苦医生购物阿片类药物的处方以及阿片类药物是否合适。

“处方指南是出于善意和必要的。但它们几乎没有解决让这个决定成为像我这样的医生痛苦来源的核心焦虑，”巴鲁克写道。

医生必须考虑病人的短期和长期利益，但他们也必须保护自己免受法律责任。许多医生因草率开出阿片类药物而被捕。医生对他们的病人也有情感上的依恋，他们不想看到病人受苦。

约翰逊说:“你希望他们对自己的来访感到满意。”“他们所处的体制向他们收取很高的费用，并没有真正给他们提供其他好的选择。要说，‘我做不到’是一个真正的挑战。”

他说，医生们知道医疗保健是昂贵的，很多病人都是自掏腰包预约。他们中的许多人无法获得替代疗法来治疗疼痛。

“如果他们告诉你他们想要这种药，你怎么拒绝他们?”约翰逊问。“你只有几分钟的时间去看病人。你不能给他们进行强化的慢性疼痛治疗，因为(医疗保健系统)没有投资。你必须让他们从他们的会面中得到一些满足。真的很难拒绝。”

寻找解决方案

卡特在过去两年中经常出入医生办公室。她做了自体免疫疾病的检查她做了三次活组织检查。她做了膀胱镜检查，这是一种允许医生检查膀胱的程序。她接受了干细胞注射，试图治愈神经。她自己寻找答案，她不断阅读阿片类药物对其他人也有效的报道。

“如果我们减少阿片类药物，就必须有其他治疗方案和其他治疗方案来治疗慢性疼痛患者。”

她发现一项研究表明，纤维肌痛可以通过曲马多(一种阿片类药物)与扑热息痛(泰诺的通用名称)联合使用来缓解。2003年发表在《美国医学杂志》(American Journal of Medicine)上的一项研究对313名患者进行了91天的随访，结果发现该治疗没有产生严重的不良反应。她在下次就诊时把这项研究告诉了医生。

“我就开始大喊大叫，告诉他，‘我受不了了。我只需要够我动弹不得的日子用的。’我说，‘说实话，一个月10英镑也有帮助。’所以这就是他给我的，”卡特说。

她的医生给她开了一个处方，开了30片曲马多，为期三个月，不能再续药。要想一个月不间断地缓解疼痛，她至少需要120片曲马多丸。她平均每月得到10英镑。

曲马多的药效不如氢可酮，羟考酮和许多其他阿片类止痛药，但卡特说她不敢要求更强的止痛药。

她说，在情况不佳的日子里，曲马多对缓解疼痛并没有太大作用。有时她在疼痛严重时选择不使用药物，因为效果很小。她宁愿把它留到药效好的时候，那时药物可以提供一些缓解，她几乎可以度过没有疼痛的一天。

阿片类药物处方的强制限制

尽管人们越来越意识到开阿片类药物的风险，但一些医生仍然开得过多。阿片类药物处方在2010年达到峰值，直到2015年每年都在下降，根据2017年疾控中心的一份报告．但目前的处方率远低于上世纪90年代初的水平。

减少过度开药的一个解决方案是强制限制阿片类药物处方的持续时间和剂量。2017年，缅因州限制医生每天给大多数接受阿片类药物治疗的患者开出相当于100毫克吗啡的处方。吗啡是其他阿片类药物比较的标准。

其他州将处方时间限制在一周或更短。2017年9月，州长佛罗里达州提出了三天的限制在大多数情况下可以使用阿片类药物，在罕见情况下可以使用7天的限制。

CVS Health还宣布，当阿片类药物被用于治疗短期疼痛时，它将只配药7天。

这种限制激怒了那些经历慢性疼痛的人。许多人认为，限制急性疾病的治疗是限制长期疾病的垫脚石。

“这把我吓坏了，”卡特说。“目前的讨论更多地针对急性情况。但我认为没有必要。我认为这是不明智的，我认为这将使像我这样的人的生活更加困难。”

但主张负责任的阿片类药物处方的医生认为，这些限制还远远不够。

“7天还是56片，”约翰逊说，他是明尼苏达州人类服务部阿片类药物处方工作组的主席。“这是大量的阿片类药物。我们的建议是将急性阿片类药物处方限制在100毫当量以下。这相当于20片维柯丁。”

耐受性和依赖性如何使阿片类药物治疗慢性疼痛复杂化

阿片类药物能有效缓解几天前的疼痛宽容会发展到一个人开始依赖药物。宽容和依赖是与上瘾不同的自然适应，上瘾是一种以行为问题为特征的身体疾病。在使用阿片类药物的人群中，上瘾影响的比例相对较小。

根据2016年12月的一份报告，每个服用阿片类药物的人都会产生抗药性和依赖性发表在《新英格兰医学杂志》上的文章．在文章中，dr。国家药物滥用研究所所长诺拉·沃尔科夫(Nora Volkow)和国家药物控制政策办公室前副主任a·托马斯·麦克莱伦(A. Thomas McLellan)解释了与阿片类药物滥用和慢性疼痛有关的误解。

阿片类药物停止工作是因为它们与我们自己的内啡肽(类似)，而内啡肽是我们自己的奖励化学物质。你体内的内啡肽越多，身体的反作用力就越大。

他们描述了我们的身体如何对阿片类药物缓解疼痛和带来快乐的效果产生耐受性，比适应药物对呼吸作用的影响要快。高剂量的阿片类药物会严重减缓呼吸，导致人们死于缺氧。用阿片类药物治疗长期疼痛的唯一方法是增加服用剂量，这就增加了发生过量．

产生耐受性是因为大脑适应了重复接触阿片类药物。阿片类药物的作用变得更弱，所以患者不得不服用更高剂量的阿片类药物。根据《新英格兰医学杂志》的文章，长时间使用阿片类药物的患者可能需要10倍于原来剂量的剂量才能感受到效果。

约翰逊说:“阿片类药物停止工作是因为它们与我们自己的内啡肽(类似)，而内啡肽是我们自己的奖励化学物质。”“你体内的内啡肽越多，身体的反作用力就越大。这被称为内稳态或负反馈，随着时间的推移，它们会停止工作。”

体内平衡指的是身体如何自然适应，以保持化学平衡恒定。大脑会自然地产生内啡肽，这是一种化学信使，能自然地缓解疼痛和带来快乐。当一个人服用阿片类药物时，大脑中会有过多的内啡肽。它通过减缓内啡肽的产生来弥补这种不平衡。

当阿片类物质的自然生成减慢时，大脑开始依赖阿片类药物来维持内啡肽的正常平衡。这就是人们依赖阿片类药物的原因。当一个人停止服用处方阿片类药物时，化学平衡过低，这个人会经历撤军．

在戒断期间，身体自然增加内啡肽的产生，直到达到内稳态。根据依赖性的严重程度，这个过程可能需要几周、几个月或几年的时间。

阿片类药物应该是最后的手段吗?

对于像卡特这样已经尝试了所有其他法律补救措施的人来说，阿片类药物似乎是最好的解决方案。如果其他方法都不起作用，为什么不给药物一个机会呢?她知道成瘾的风险以及与耐受性和依赖性相关的并发症。但她也知道，当药物用于治疗时，上瘾的风险比滥用时要低。

她提到了2007年发表在《疼痛医学》(Pain Medicine)杂志上的一篇对67项研究的综述。研究人员发现，在接受慢性阿片类药物治疗的患者中，只有3%的人会上瘾。大约11%的参与者最终滥用药物。结果表明，没有药物滥用史的人不太可能滥用药物和上瘾。

然而，其他研究在慢性疼痛患者中产生了成瘾率的巨大差异。沃尔科夫和麦克莱伦写道，涉及疼痛患者和动物的阿片类药物研究推翻了疼痛可以防止成瘾的观点。“仔细诊断成瘾”的研究得出的成瘾率平均不到8%。根据NEJM的文章，这些研究中的误用率在15%到26%之间。

不到 8%的患者 用阿片类药物治疗疼痛会上瘾。

沃尔科夫，N.D.和麦克莱伦，A.T.(2016)。慢性疼痛中的阿片类药物滥用——误解和缓解策略

尽管存在风险，卡特说，“长期使用处方阿片类药物是有时间和地点的，至少在找到更安全但仍然有效的止痛选择之前。”

但约翰逊不同意。他说，在没有有效证据的情况下，没有理由让患者面临依赖、成瘾和其他健康问题的风险。

约翰逊说:“我们没有研究表明它真的有帮助，但我们知道它确实有伤害的风险。”“这并不能使治疗成为最后手段。这使它成为一种非指征治疗。最后手段听起来很合理，但如果没有好处，那就行不通了。”

约翰逊指出，最近的一项研究将120名接受阿片类药物治疗一年的慢性疼痛患者与120名未接受阿片类药物治疗的慢性疼痛患者进行了比较。两组患者也接受非阿片类疼痛管理治疗。

两组患者的疼痛水平都有所下降，但没有服用阿片类药物的那组患者的疼痛强度下降得更多结果由美国退伍军人事务部公布．

约翰逊在谈到研究结果时说:“一年后，他们的疼痛程度没有变化。”“但服用阿片类药物的患者出现并发症的几率更高。没有研究表明这些药物能长期治疗大多数慢性疼痛。”

如果不是阿片类药物，那是什么?

医疗服务提供者认识到，有效治疗慢性疼痛的治疗方法很少。对许多人来说，没有有效的替代方法。选择的缺乏使卡特失去了职业生涯。心情不好的时候，她会和家人在一起。

卡特说:“我必须重新调整我的生活，弄清楚我能在有限的条件下做些什么。”“我在床上躺了整整一个星期，完全无法在没有帮助的情况下站起来，太疼了，无法专注于阅读或看电视等任何事情，无法转移我的注意力，任何可用的方法都无法缓解我的痛苦，因为疼痛太强烈，我歇斯底里地哭了好几个小时。”

她本可以去急诊室，或者试着说服医生给她开阿片类药物，但她说，她太害怕被“当成吃药的人对待了”。她不想每天都吃止痛药。但当疼痛发作时，她希望获得药物帮助她下床。

卡特说:“我确实同意，医疗提供者在开处方时需要谨慎使用任何可能上瘾的药物，我为每一个受阿片类药物成瘾影响的人感到心碎。”“但慢性疼痛群体的成员是这场阿片类药物战争的隐形受害者。”

对许多医生来说，转移注意力和上瘾的风险太大，不能为慢性疼痛开出阿片类药物。有些人宁愿看到他们的病人尝试未经证实的方法，也不愿让他们暴露在阿片类药物已知的风险中。

卡特从未尝试过非法药物，但她的疼痛迫使她尝试大麻二酚，一种在大麻中发现的化学物质。大麻二酚，也被称为CBD油，不会产生与四氢大麻酚(大麻中发现的精神活性化学物质)相关的欣快效果。根据美国缉毒局(Drug Enforcement Administration)的说法，CBD油在联邦法律下是非法的。但据全国州议会会议(National Conference of State Legislatures)称，许多州已经将大麻合法化。

据美国国家医学图书馆称，研究人员研究了CBD油对多种健康状况的影响，但没有足够的证据证明它是有效还是无效。

卡特尝试了六周的CBD油，但从来没有感觉改善。她的一位医生建议她去科罗拉多尝试大麻。她很犹豫，但她正在考虑将来去旅行。即使成功了，她也不愿意离开田纳西州，因为在那里她与大家庭有着深厚的联系。

卡特说:“尝试通过运动来缓解疼痛的想法已经出现了。”“不是在医用大麻方面，而是在试图找到更好的护理方面。但我们在这方面有很深的渊源。搬家就是把一种痛苦换成另一种痛苦。”

这些是卡特的选择:她可以从其他医生那里征求意见，看他们是否会开阿片类药物的处方，但她可能会被指责“买医生”。她可以走遍全国，看看大麻，一种未经证实的治疗方法是否与118bet.net金博宝app ，减轻了她的痛苦。她可以继续寻找其他未经证实的补充剂或实验性治疗方法。

或者她可以继续活在痛苦中。

虽然国家在阿片类药物成瘾的研究和治疗上投入了数百万美元，但卡特和其他数百万人生活在痛苦中，几乎没有希望得到缓解。

但还是有希望的。2017年10月26日，唐纳德·特朗普总统宣布阿片类药物流行为公共卫生紧急事件．他的演讲重点是减少阿片类药物使用和治疗成瘾的策略。他还宣布，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)与制药行业建立合作关系，共同开发不成瘾性止痛药。

对于数百万生活在慢性疼痛中的美国人来说，这种合作关系可能是最大的希望。这可能是自20世纪90年代疼痛管理倡导者推广阿片类药物以来，治疗慢性疼痛的最大努力。

克里斯托弗·约翰逊博士是阿片类药物危机方面的专家演讲者。要联系他，请访问他的网站．

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